Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur le By Pass Gastrique

Théoriquement et selon les Recommandations françaises pour le diagnostic, la prévention et le traitement de l’obésité de 1998, ces opérations s’adressent aux personnes :

1) qui ont un excès de poids massif, avec un BMI (Body Mass Index ou IMC, Indice de Masse Corporelle) supérieur à 40;

2) qui ont suivi des traitements amaigrissants selon des méthodes éprouvées durant au moins une année et qui ne sont pas parvenues à maigrir;

3) qui ont des problèmes de santé sérieux liés à leur surpoids;

4) qui n’ont pas de troubles du comportement alimentaire de type compulsif, qui n’ont pas de problèmes psychosociaux ou psychiatriques.
La décision opératoire doit être prise par une équipe pluridisciplinaire et non par le chirurgien seul. L'équipe doit s'assurer du caractère réellement éclairé du consentement donné par le patient et de sa motivation à observer une procédure de suivi médical global les 5 ans qui suivent l'intervention.

Le risque majeur de ces opérations est celui de leur banalisation. En pratique, respecter ces critères revient à n’opérer que de façon exceptionnelle.


Notre point de vue sur la gastroplastie
Les personnes trop "avides" (ou encore "orales"), qui ont une attente de solution magique sont les candidats les plus nombreux à la gastroplastie, et en même temps, sans doute les candidats les plus contestables. Une autre caractéristique courante de ces personnes est leur centrage sur le monde extérieur et leur faible capacité à prendre conscience de leurs pensées et sentiments. Que des personnes au mode de pensée opératoire fasse appel à la chirurgie ne devrait pas surprendre. Que cette conjonction soit parfois explosive est dans l'ordre des choses.

Les recommandations définies en 1998 par la conférence de consensus (voir ci-dessus) ne sont bien souvent pas respectées. On opère fréquemment des personnes ayant un IMC inférieur à 40. Le "délai de réflexion" d’un an passe fréquemment à quelques semaines. L’avis d'un médecin nutritionniste ne semble plus indispensable; le psychiatre, parfois devenu psychologue (non médecin) donne simplement un avis de "non contre-indication" de la chirurgie au terme d’un seul entretien. On opère des personnes sans que le suivi autre que chirurgical soit clairement défini. Le suivi après l'opération est trop fréquemment réduit à sa plus simple expression, du fait de l'absence de motivation des personnes opérées (ce manque de motivation à se faire suivre après l'opération, qui devrait normalement être détecté avant l'opération, est en théorie un critère d'exclusion) .
Une personne n'accepte généralement de se faire suivre que dans la mesure où elle a intégré le caractère non magique, la valeur partielle, de l'opération. C'est rarement le cas: l'attente vis-à-vis de l'opération est le plus souvent d'ordre magique. On croit que l'opération suffira à résoudre tous les problèmes. La personne opérée doit la plupart du temps faire face à des problèmes peu pris en considération: il lui faut assumer les changements entraînés par cette perte de poids si désirée, et les conséquences qui en découlent (modification radicale de l'image du corps, du personnage social, confrontation avec la séduction et la sexualité). Or plus on perd rapidement du poids, et plus il est difficile pour la personne de se restructurer mentalement. Devenir une personne mince nécessite la plupart du temps un travail psychique complexe, parfois long et difficile.
On peut donc légitimement s'inquiéter de la légèreté avec laquelle se prennent parfois les décisions d'opérer, du manque de préparation psychologique préalable (il ne devrait pas s'agir seulement "d'information" ), du manque de suivi psychologique après l'opération. La gastroplastie devrait être une méthode d'exception, et devrait, quand on l'estime indiquée, constituer un temps particulier dans une prise en charge globale. Au lieu de quoi la chirurgie fait figure trop souvent de panacée, et pas uniquement dans l'esprit des patients, mais aussi pour bien des membres du corps médical.


Concernant les gastroplasties, rappelons tout d’abord qu’on connaît mal le devenir des opérés sur le long terme. Il semble en particulier que la poche de gastroplastie ait tendance à se dilater après un an ou deux, si bien que les résultats à long terme ne peuvent être garantis.

De plus, la première cause de mortalité sur le long terme semble être… le suicide (G. Gilkes-Dumas. Compte-rendu de GAMM infos, lettre du Groupe des Assurances Mutuelles Médicales, N°13, juin 2000). On comprend qu’après avoir maigri et cru qu’on était enfin tiré d’affaire, se mettre à regrossir, ou bien sombrer dans des troubles du comportement alimentaire incontrôlables puisse conduire à la dépression et au suicide.
Sur le court terme, les problèmes rencontrés sont surtout des problèmes infectieux obligeant à de multiples opérations, des nécroses cutanées, des complications résultant d’erreurs chirurgicales.

Les lipposuccions ne sont pas non plus l’opération banale et sans risque que l’on présente habituellement. En France, les médecins pratiquant des lipposuccions ne sont pas toujours qualifiés pour le faire, soit parce qu’ils s’agit de chirurgiens sans compétence en chirurgie esthétique (30% des cas), soit parce qu’ils ne sont pas même chirurgiens (23% des cas)! Les plaintes en France l’ont été pour décès, séquelles importantes, ou mauvais résultat esthétique. Depuis 1994, le SOU MEDICAL, qui assure une grande partie du corps médical français, ne garantit plus les risques secondaires à une lipposuccion réalisée par un praticien non chirurgien (C. Gerson, G. Gilkes-Dumas. Compte-rendu de GAMM infos, lettre du Groupe des Assurances Mutuelles Médicales, N°13, juin 2000).
L'enquête menée par l'Union régionale des caisses d'assurance maladie de la région Rhône-Alpes en 2001, citée par l'hebdomadaire Le Point N° 1563 du 30/8/2002, conforte cette position: dans 23% des cas, les indications médicales ne sont pas respectées, dans 74% des cas il n'y a pas eu de prise en charge spécialisée bien conduite avant opération, et c'est dans 84% des cas qu'il n'y a pas de prise en charge multidisciplinaire.


La motivation du patient, son degré d'adhésion au projet thérapeutique, les troubles psychologiques et psychiatriques ne sont trop souvent pas pris en compte. Les risques de l'opération, le fait qu'il s'agisse d'une technique encore expérimentale ne sont pas explicités au patient. De plus, la même enquête montre qu'il est de plus en plus fréquent que des personnes ayant seulement une obésité modérée soient opérées.


La CNAM nationale elle aussi s'inquiète : le nombre de gastroplasties est passé de moins de 100 en 1995 à 10000 actuellement. Il semble que 20 à 30% des interventions ne respectent pas les indications, que dans la majorité des cas, les personnes ne sont ni préparées à l'opération ni suivies correctement (Le Quotidien du Médecin, N°7314, 11/4/2003, p 15).
Une grande prudence est donc plus que jamais recommandée en ce qui concerne la chirurgie de l'obésité

Source groupe de recherche sur l'obésité

Le GEGB ("Garren Edward’s Gastric’s Bubble") est employé aux États-Unis, tandis que l’Europe lui préfère le Ballobes® ou ballon danois, mis au point par le docteur Nieben.

L’idée est de réduire le volume utile de l’estomac sans avoir à opérer. On introduit le ballonnet dans l’estomac au moyen d’une sonde, puis on gonfle. On peut aussi enlever le ballonnet en perçant celui-ci au moyen d’une sonde.

Selon ses promoteurs, le fait d’avoir l’estomac artificiellement plein fournirait au patient une sensation de plénitude et diminuerait la sensation de faim. Les inconvénients du ballonnet sont des vomissements si on mange de trop grands volumes et parfois des douleurs. L’efficacité de la méthode est discutée.

Le CERCLAGE GASTRIQUE consiste à entourer l’estomac d’un anneau en silicone qui délimite une poche supérieure d’environ 15 cm3. À l’intérieur de la bande de silicone se trouve un ballonnet raccordé à un petit boîtier qu’on implante dans la paroi de l’abdomen. On peut ainsi accentuer ou au contraire diminuer le rétrécissement de l’estomac à la demande. L’opération peut être réalisée sous cœlioscopie.

Dans la GASTROPLASTIE VERTICALE PAR AGRAFAGE, on pose verticalement quatre rangées d’agrafes afin de réduire la poche gastrique, et on crée un chenal d’évacuation étroit que l’on renforce au moyen d’un collier extérieur inextensible en Marlex®, en Prolène® ou en Gortex® afin qu’il ne se distende pas à l’usage.

L’opération, pratiquée depuis les années 1970, consiste à aboucher le début de l’intestin à la dernière partie de l’intestin grêle, l’iléon. La majeure partie de l’intestin étant mise hors circuit, les aliments consommés ne sont que très faiblement digérés. On maigrit alors rapidement : 5 à 6 kilos par mois le premier semestre, puis 3 kilos par mois ensuite. Au bout de trois ans, le poids se stabilise. En théorie, l’idée est séduisante puisque la personne n’a pas à se priver de manger pour maigrir.

Cette opération est en fait très lourde et induit de nombreuses nuisances : on observe des diarrhées importantes et débilitantes, une perte de sodium, de potassium, de calcium et de magnésium, une carence en vitamines liposolubles, une intoxication endogène à l’acide oxalique, une perte d’appétit. Les complications sont graves : troubles cardiaques parfois mortels, fragilisation osseuse, douleurs musculaires et articulaires, déficiences des reins et du foie, troubles psychiatriques

Le "Duodenal Switch" : DS

Décrite par Hess et Marceau en 1995, elle ajoute au BPD une conservation de
la petite courbure gastrique, du pylore (muscle de sortie de l´estomac) et du
premier duodénum. L´anse commune est rallongée à 100 cm par rapport au BPD.

La technique comporte la réalisation de :
* Section du duodénum 2 cm en aval du pylore
* Découpe de l´estomac en « banane » (Sleeve Gastrectomy)
* Anse jéjunale sectionnée à 150 cm du caecum et montée sur le
duodénum
* Suture duodéno-jéjunale
* Suture jéjuno-iléale à 100 cm du caecum

Le DS est donc une intervention principalement de malabsorption avec un léger effet restrictif. La conservation du pylore diminue les diarrhées et augmente l´effet restrictif par rapport au BPD.
Le DS présente la particularité d´être éventuellement réalisable en deux temps. En effet, la perte de poids secondaire à la seule réalisation du premier temps (Sleeve Gastrectomy : SG) est souvent suffisante à rencontrer la satisfaction du patient et permet d´éviter l´effet malabsorption et ses effets secondaires.
En cas d´insatisfaction quand au résultat, le deuxième temps de
malabsorption (la dérivation intestinale) est ajouté.

L´intervention peut être réalisée par mini laparotomie ou coelioscopie.
L´ hospitalisation varie de 4 à 8 jours (2 à 4 jours pour la SG).

En post-opératoire immédiat, il y a :
* une sonde gastrique pendant un à deux jours
* une perfusion pendant un à trois jours
* un drain abdominal pendant deux jours
* Pas de sonde urinaire

En post-opératoire tardif, il y a :
* Prescription de vitamines, fer, calcium,...
* Des consultations répétées de surveillance de la perte de poids
* Des prises de sang de contrôl

L'embonpoint fait vivre dangereusement, selon une vaste étude menée dans neuf pays européens et publiée mercredi 12 novembre 2008 qui montre qu'un grand tour de taille double quasiment le risque de décès prématuré pour les deux sexes.

Une comparaison entre des sujets ayant le même indice de masse corporelle montre que la probabilité de mourir augmente de façon linéaire avec l'accroissement du tour de taille, selon les auteurs de cette recherche, dont les résultats paraissent dans le New England Journal of Medicine daté du 13 novembre 2008.

C'est ainsi que le risque de mortalité était environ deux fois plus grand chez les participants avec un grand tour de taille, soit plus de 120 centimètres pour les hommes et plus de 100 cm pour les femmes, que pour les hommes ayant un tour de taille inférieur à 80 centimètres et les femmes un tour de taille inférieur à 65 cm.

Ce risque est similaire même si l'indice de masse corporelle (le poids en kilo divisé par le carré de la taille) se situe dans une fourchette normale (18,5 à 25), selon cette recherche menée sur 359.000 personnes âgées de 51,5 ans en moyenne, dont 65,4% de femmes.

Chaque augmentation de cinq centimètres de la circonférence de la taille accroît le risque de mortalité de 17% chez les hommes et de 13% pour les femmes.

Ces travaux montrent de façon probante qu'un excès de graisse autour de la taille présente un risque important pour la santé même chez des sujets qui ne sont pas considérés comme obèses ou souffrant de surpoids, soulignent les auteurs de cette étude.

"Bien que des études plus limitées aient déjà indiqué un lien entre mortalité et tour de taille, nous avons été surpris de constater que la circonférence de la taille pouvait avoir un effet aussi drastique sur la santé et l'incidence des décès", souligne le Dr Elio Riboli, un des principaux auteurs de la recherche.

Il est le coordinateur européen du projet EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) dans le cadre duquel cette étude a été menée et à laquelle ont notamment participé l'Imperial College de Londres (GB) et l'Institut allemand de nutrition humaine.

Le danger d'un excès des graisses autour de la taille s'explique par le fait qu'à cet endroit particulier, elles sécrètent très souvent des cytokines, des protéines régulant la réponse immunitaire ainsi que des hormones et d'autres éléments actifs dans le métabolisme qui peuvent contribuer au développement de maladies chroniques, notamment cardiovasculaires et de cancers.

Les résultats de cette recherche devraient encourager les médecins à mesurer systématiquement le tour de taille de leurs patients aussi bien que leur indice de masse corporelle dans le cadre des visites de routine pour évaluer leur état de santé, estiment les chercheurs.

Le ratio entre tour de taille et tour de hanches s'est aussi révélé être un important indicateur de l'état de santé, soulignent les auteurs de l'étude.

Il est calculé en divisant la circonférence de la taille par celle des hanches.

Ce ratio varie de façon importante dans les populations européennes selon cette étude.

Pour 98% des participants, ce ratio variait de 0,78 à 1,10 chez les hommes et de 0,66 à 0,98 chez les femmes. Dans ces fourchettes, chaque cran supérieur de 0,1 dans ce ratio était lié à une augmentation de 34% du risque de mortalité chez les hommes et de 24% chez les femmes.

Pour le Dr Tobias Pischon, de l'Institut allemand de nutrition humaine à Potsdam-Rehbrucke, "le résultat le plus important de l'étude est le fait de montrer que la distribution des graisses dans le corps joue un rôle important pour la santé et la mortalité".

Durant la période de suivi de 9,7 ans, 14.723 participants à l'étude (4,09%) sont décédés. Les sujets ayant l'indice de masse corporelle le plus élevé mouraient le plus souvent de maladies cardiovasculaires ou de cancer.

Souvent les by-passés rencontrent des problèmes de vésicule biliaire. Certains chirurgiens décident de l'enlever pendant l'opération, d'autres l'enlèvent aux 1eres douleurs.

L' opération s' appelle Cholécystectomie : Ablation de la vésicule biliaire .

La vésicule biliaire est un organe appendu au cholédoque, le conduit qui va du foie à l' intestin et par lequel chemine la bile sécrétée par le foie .

Elle se comporte comme un petit réservoir qui stocke la bile .

Lors de l' ingestion d' aliments , elle se contracte et se vide de son contenu .

Son rôle dans la digestion est insignifiant .

Lorsque la vésicule se contracte mal , la bile a tendance à stagner et précipiter (durcir) pour former des calculs ( Lithiases ) .

La présence de ces calculs peut provoquer des troubles digestifs mineurs ( nausées , renvois ) et des douleurs localisées sous les côtes dans la partie supérieure droite de l' abdomen .

Lorsqu' un calcul obstrue la sortie de la vésicule , une infection peut s' installer : c 'est la cholécystite aigue .   

L’entente préalable

Article mis à jour le 18 juillet 2008

Vos formalités (source caisse primaire d'assurance maladie)
Votre médecin ou l'auxiliaire médical et vous-même devrez remplir le formulaire en deux volets de demande d'entente préalable (n° S3108C).
Vous l'adresserez ensuite à « M. le Médecin conseil » de votre caisse d'Assurance Maladie.
Lorsqu'il s'agit d'actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kiné sithérapeute, orthophoniste, orthoptiste) , un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux, joignez obligatoirement la prescription établie par votre médecin.

Un délai de quinze jours
Votre caisse d'Assurance Maladie dispose de quinze jours pour se prononcer sur votre demande d'entente préalable.
Ce délai court à compter de la réception de la demande d'entente préalable par l'organisme d'assurance maladie. Seuls les refus de prise en charge sont notifiés dans ce délai, avec l'indication des voies de recours.
L'absence de réponse dans ce délai de quinze jours vaut acceptation.

À noter
Lorsqu'il y a urgence manifeste, le professionnel de santé vous dispense l'acte. Il doit toutefois mentionner « acte d'urgence » sur l'entente préalable.

Voici les démarche nécessaire et obligatoire avant le by pass.

Le courrier doit -être envoyé en recommandé avec accusé de réception.

Pensez à conserver un double de la demande et les reçus du recommandé

que vous conservez précieusement.

Attention , les prises en charges se sont durcies, elles varient d'un département à l'autre en effet les caisses sont gérées par des conseils d'administration politique peut- être plus drastique selon la région.

C'est particulièrement vrai pour la chirurgie réparatrice.
Pour le by pass, ils ont remonté le BMI  de 40 à 50 selon les départements.
Il peut cependant,être inférieur à 40  en fonction de vôtre état de santé: ( co-morbidités: tension, diabète, cholestérol.. ..handicap  et de votre âge etc...) mais aussi du médecin conseil et de la caisse.

C'est le médecin conseil qui rend son avis et évalue votre état de santé.

Hello les filles,

Je suis navrée je n'arrive pas à repondre à vos mails.

Mes messages reviennent. Vous etes toutes les 2 chez Orange. Peut etre y'a-t-il un souci ?

Je vous laisse mon mail : calisson13@yahoo.fr

Je serai opérée mardi. Je ne vous lirai que dimanche prochain.

Bises les filles,

Flo